COMMISSION ADMINISTRATIVE PARITAIRE
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DOSSIER D’INSCRIPTION A LA PROMOTION INTERNE – ANNEE 2020
AVEC EXAMEN PROFESSIONNEL
Date limite de réception des dossiers au CDG : 5 FEVRIER 2020 cachet de la poste faisant foi
GRADE PROPOSE : 		
COLLECTIVITE
Nom de la collectivité : 	
Nom – Prénom de la personne à contacter :	
Tél. de la personne à contacter : 	
E-mail de la personne à contacter : 	
FONCTIONNAIRE
NOM – Prénom : 	
NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : 	
Adresse : 	
	
Date de naissance : /__/__/__/__/__/__/__/__/	Age (au 1er janvier 2020) /____/

Vu, l'agent:	Vu, le Maire ou le Président :
(date et signature)	(date et signature)

PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT :

Attestations des 2 jours de formation de professionnalisation effectuées par l’agent et validées par le C.N.F.P.T. entre le 01/01/2015 et le 31/12/2019
ATTENTION :	aucun point ne sera attribué aux rubriques mal ou non renseignées et non accompagnées des pièces demandées.

2/11
1) LA VALEUR PROFESSIONNELLE DE L’AGENT ET ACQUIS DE L’EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
a)	critères déclaratifs
•	L’évaluation des 5 dernières années (joindre la copie des comptes rendus de l’entretien professionnel des années 2015 à 2019)
Année	Appréciations	
2019		
2018		
2017		
2016		
2015		

Cadre réservé à la C.A.P.	Note :… / 2	
•	La formation continue de l’agent (joindre la copie des attestations de stage de formation)
Nota : ne pas indiquer les formations initiales obligatoires (formation d’intégration, deux jours de formation de professionnalisation tout au long de la carrière à effectuer tous les 5 ans)
Thème des stages	Périodes	Organismes de formation	

			

			
			
Cadre réservé à la C.A.P.	Note :… / 1	

3/11
•	Les formations demandées et refusées (par l’organisme ou la collectivité territoriale) :
Thème des stages	Périodes	Organismes de formation	

			

•	La préparation et/ou présentation aux concours et aux examens (joindre les attestations de suivi délivrée par l’organisme de formation ainsi que les attestations de réussite aux concours et examens dans toute la carrière dans la Fonction Publique Territoriale) (*)

Préparation concours ou examens 	Années	CDG	

			

			
	
Présentation concours et/ou examens : type de concours ou examens	Années 	CDG	

			

			
(*) Joindre les attestations de présence
Cadre réservé à la C.A.P.	Note :… / 4	

4/11
b)	L’autorité territoriale :
L’avis motive de l’autorité territoriale portera notamment sur :
•	la ponctualite et l’assiduite :
..	

Cadre réservé à la C.A.P.	Note :… / 1	

•	L’efficacité, la rigueur et la conscience professionnelle de l’agent :

	

Cadre réservé à la C.A.P.	Note :… / 2	

•	L’esprit d’initiative :

	

	

Cadre réservé à la C.A.P.	Note :… / 1	

•	Le sens des relations humaines et du travail en commun

	

	Cadre réservé à la C.A.P.	Note :… / 1	

5/11
L’avis de l’autorité territoriale (suite)
  Les relations avec le public :

	

Cadre réservé à la C.A.P.	Note :… / 1	

  Les acquis de l’expérience professionnelle :
-	technicite :

	

Cadre réservé à la C.A.P.	Note :… / 2	
-	implication professionnelle :

	

Cadre réservé à la C.A.P.	Note :… / 2	
 	niveau des fonctions exercees  (décrire les fonctions exercées et le niveau de responsabilité)

	
	
Cadre réservé à la C.A.P.	Note :… / 2	

6/11
  L’aptitude à l’encadrement et/ou à la conduite de projets :

	

	

Cadre réservé à la C.A.P.	Note :… / 2	
  L’aptitude à exercer des responsabilités d’un niveau plus élevé :

	

	

	

	

Cadre réservé à la C.A.P.	  Note :… / 4	

Fait à 	le

Signature du Maire ou du Président et cachet de la collectivité :
Cadre réservé à la C.A.P.	Note totale : …/ 25	

7/11
c) L’agent 

Motivations et objectifs de l’agent :

	

	

	

	

	

	

	

	
	
Fait à 	le	
Signature de l’agent :
Cadre réservé à la C.A.P.	Note : …/ 3	

7bis/11
Motivations et objectifs de l’agent (suite)

	

	

	

	

	

	

	

	

Fait à 	le	
Signature de l’agent :
Cadre réservé à la C.A.P.	Note : …/ 3	

8/11
2) LA PROMOUVABILITE

Situation de l'agent au 31/12/2019 :
Grade : 	
Date de nomination dans ce grade :   /__/__/__/__/__/__/__/__/

Cadre réservé à la C.A.P.	Note : …/10	

ORDRE DE PRIORITE DU DOSSIER
(à compléter obligatoirement par l’autorité territoriale) (*)
Nombre de dossiers proposés pour l’accès à ce grade dans votre collectivité	/__/
Ordre de priorité du dossier	/__/
(*) En cas de non renseignement de cette rubrique, le dossier de candidature sera considéré comme incomplet 

-*-*-*-
•	Les pages suivantes (9 et 10) relatives à l’état des services publics accomplis dans les trois fonctions publiques, sont à compléter uniquement si l’agent n’a pas été proposé à la promotion interne en 2019.

•	Pour l’agent dont les services du Centre de Gestion dispose du dossier de l’année 2019 et dont les services ont déjà été calculés, il suffira de compléter la partie ci-dessous :
L’agent a-t-il été en activité toute l’année 2019 ?

OUI		NON	

Si non, préciser les périodes ainsi que le motif (disponibilité, congé parental…) : 
-	Du ……………..………….. au …………………………………..	Motif 	……………………………………………..……
-	Du ……………..………….. au …………………………………..	Motif 	………………………………………..…………
-	Du ……………..………….. au …………………………………..	Motif 	……………………………………………..……

9/11
3) SERVICES PUBLICS EFFECTIFS accomplis dans les 3 fonctions publiques en qualité de stagiaire et titulaire (à compléter pour les candidats non présentés en 2018)

F.P
(1)	Employeur	Grade	Echelon	
qualite
(2)	
Position (3)	T.C. *	T.N.C.*	Période (jj/mm/aa)	Durée des services
(réservé au CDG)°	
						oui/non	(DHT*)	du	au	An	Mois	Jours	

													

													

													

													
(1) E : Fonction Publique Etat – H : Fonction Publique Hospitalière – T : Fonction Publique Territoriale.
(2) S : stagiaire – T :  titulaire – 
(3) A : activité – D : disponibilité – P : congé parental.
(*) TC : temps complet – TNC = temps non complet (préciser la DHT = durée hebdomadaire de travail) - Ne pas indiquer le temps partiel.	TOTAL AU 31 DECEMBRE 2018
(cadre réservé au CDG)				
	NOTE : …../ 8	

Fait à 	le
Signature du Maire ou du Président et cachet de la collectivité 

10/11
3) SERVICES PUBLICS EFFECTIFS accomplis dans les 3 fonctions publiques en qualité d’agent contractuel de droit public 
(Ne pas indiquer les services de droit privé (soit les contrats aidés tels que C.E.S., C.E.C,. C.A.E. ou emploi jeune)

F.P
(1)	Employeur	emploi	
Position (2))	T.C. *	T.N.C.*	Période (jj/mm/aa)	Durée des services
(réservé au CDG)°	
				oui/non	(DHT*)	du	au	An	Mois	Jours	

											

											

											

1) E : Fonction Publique Etat – H : Fonction Publique Hospitalière – T : Fonction Publique Territoriale.
((2) A : activité – D : disponibilité – P : congé parental.
(*) TC : temps complet – TNC = temps non complet (préciser la DHT = durée hebdomadaire de travail) - Ne pas indiquer le temps partiel.	TOTAL AU 31 DECEMBRE 2018
(cadre réservé au CDG)				
	NOTE : …./8	
Fait à 	le
Signature du Maire ou du Président et cachet de la collectivité 
11/11
INFORMATIONS RELATIVES AU REGLEMENT GENERAL SUR LA PROTECTION DES DONNEES (R.G.P.D.)
Les informations nominatives relatives à la promotion interne font l'objet d'un traitement dont la finalité est l'accomplissement de l'obligation légale d'organisation de la promotion interne pour les collectivités et établissements publics affiliés au Centre de Gestion.
Elles sont communiquées aux agents du service « Carrières » du Centre de Gestion et aux membres des commissions d'évaluation.
Ces informations sont conservées pendant une durée de 4 ans. A l’issue de cette période, les dossiers des candidats inscrits sur une liste d’aptitude au titre d’une promotion interne, ainsi que les documents permettant la décision sont conservés définitivement, tandis que les dossiers d'inscription des candidats non admis sont éliminés.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement Général sur la Protection des Données (R.G.P.D.) 2016/679 du parlement européen et du conseil du 14 avril 2016, les agents disposent d'un droit d'accès et de rectification de leurs données personnelles, qui peut être exercé en adressant une demande :
•	soit par mail :
-	au service « Carrières » du Centre de Gestion à carrieres@cdg04.fr
ou
-	auprès de notre déléguée à la protection des données à dpo@cdg04.fr
•	soit par voie postale au Centre de Gestion des Alpes-de-Haute-Provence, Chemin Font de Lagier, 04130 VOLX.
En outre, les agents ont le droit d'introduire une réclamation en cas de demande restée sans suite auprès de la CNIL (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés), 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 Paris Cedex 07.